Pracownik samorządowy złożył podanie o zaliczenie pracy w gospodarstwie rolnym rodziców do stażu pracy, w tym do nagrody jubileuszowej. Mieszkał i pracował w gospodarstwie rolnym rodziców od 16 maja 1973 r. do 30 listopada 1975 r. Do podania dołączył swoje oświadczenie, zeznania dwóch świadków, informację urzędu miejskiego o zamieszkiwaniu na pobyt stały w gospodarstwie rodziców od 16 maja 1957 r.