Wyrok SN z dnia 23 kwietnia 2014 r., sygn. I UK 400/13
Zakres przedmiotowy poszczególnych świadczeń z ubezpieczenia chorobowego jest różny. Podzielić go można ze względu na ryzyko ubezpieczeniowe. W zakresie ryzyka chorobowego będą mieściły się zasady nabywania prawa do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego oraz zasiłku wyrównawczego, natomiast w zakresie ochrony macierzyństwa - zasady nabywania prawa do zasiłku macierzyńskiego i opiekuńczego.
Teza od Redakcji
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Roman Kuczyński (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Bogusław Cudowski
SSN Zbigniew Hajn
w sprawie z odwołania M. T. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych z udziałem zainteresowanej E. T. o zasiłek chorobowy oraz zwrot zasiłku chorobowego i macierzyńskiego, po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Pracy, Ubezpieczeń Społecznych i Spraw Publicznych w dniu 23 kwietnia 2014 r., skargi kasacyjnej ubezpieczonego od wyroku Sądu Okręgowego - Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w K. z dnia 22 listopada 2012 r.,
uchyla zaskarżony wyrok w zakresie odnoszącym się do decyzji organu rentowego z dnia 22 czerwca 2011 r. znak: [...] i przekazuje sprawę Sądowi Okręgowemu w K. do ponownego rozpoznania i orzeczenia o kosztach postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
Zakład Ubezpieczeń Społecznych decyzją z dnia 16 czerwca 2011 r. odmówił M. T. prawa do wypłaty zasiłku chorobowego za okresy: od 16.07.2010 r. do 19.07.2010 r.; od 23.11.2010 r. do 04.01.2011 r.; od 18.01.2011 r. do 16.06.2011 r. W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że niezdolność do pracy M. T. wystąpiła w okresie, gdy nie podlegał on ubezpieczeniu chorobowemu, bądź też nie posiadał wymaganego ustawą 90- dniowego nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Następnie organ rentowy decyzją z dnia 22 czerwca 2011 r. zobowiązał M. T. do zwrotu nienależnie pobranego przez E. T.: zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego za okres od 22.12.2009 r. do 29.04.2010 r. w kwocie 7.107,90 zł oraz odsetek w kwocie 1.187,86 zł; zasiłku macierzyńskiego z funduszu chorobowego za okres od 30.04.2010 r. do 30.09.2010 r. w kwocie 8.485,40 zł oraz odsetek w kwocie 1.006,47 zł. W uzasadnieniu decyzji organ rentowy podniósł, że wskutek uprawomocnienia się decyzji ZUS z dnia 3 listopada 2010 r., na mocy której M. T. został objęty ubezpieczeniem społecznym z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności, powstała zaległość w opłaceniu składek. Tym samym zdaniem organu rentowego składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za E. T. - osobę współpracującą przy prowadzeniu działalności gospodarczej - za okres od 9.2009 r. do 10.2010 r. zostały opłacone w niewłaściwej, zaniżonej wysokości. Dlatego też E. T. została wyłączona z dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego od 9 września 2009 r. Wyrokiem z dnia 4 września 2012 r. Sąd Rejonowy w K. zmienił decyzję z dnia 16 czerwca 2011 r. i przyznał M. T. zasiłki chorobowe za okres od 16.07.2010 r. do 19.07.2010 r., od 23.11.2010 r. do 4.01.2011 r., od 18.01.2011 r. do 16.06.2011 r. (pkt 1), oddalił odwołanie od tej decyzji w pozostałym zakresie (pkt 2). Ponadto zmienił decyzję z dnia 22 czerwca 2011 r. i ustalił, że M. T. nie jest zobowiązany do zwrotu zasiłku chorobowego pobranego przez E. T. za okres od 22.12.2009 r. do 29.04.2010 r. w kwocie 7107,90 zł i zasiłku macierzyńskiego za okres od 30.04.2010 r. do 30.09.2010 r. w kwocie 8.485,40 zł (pkt 3). Powyższy wyrok został zaskarżony przez organ rentowy w zakresie dotyczącym przyznania zasiłków chorobowych M. T. za okresy od 16.07.2010 r. do 19.07.2010 r., od 23.11.2010 r. do 4.01.2011 r., od 18.01.2011 r. do 5.06.2011 r., oraz w części dotyczącej, zmiany decyzji z dnia 22.06.2011 r. i ustalenia, że M. T. nie jest zobowiązany do zwrotu zasiłku chorobowego pobranego przez E. T. za okres od 22.12.2009 r. do 29.04.2010 r. w kwocie 7.107,90 zł i zasiłku macierzyńskiego za okres od 30.04.2010 r. do 30.09.2010 r. w kwocie 8.485,40 zł. Sąd Okręgowy - Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych wyrokiem z dnia 22 listopada 2012 r. zmienił pkt 1 i 3 zaskarżonego wyroku i oddalił odwołanie od decyzji z dnia 16 czerwca 2011 r. oraz odwołanie od decyzji z dnia 22 czerwca 2011 r. Sąd Okręgowy stwierdził, że Sąd pierwszej instancji w części poczynił nieprawidłowe ustalenia faktyczne co do zadłużenia M. T. i wykazywania przez niego wymaganego okresu karencji do uzyskania prawa do zasiłków chorobowych za sporne okresy oraz co do wykazywania przez osobę współpracującą podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu i wykazywania co do niej wymaganego okresu do przyznania świadczeń z ubezpieczenia społecznego. Sąd wskazał, że w okolicznościach faktycznych sprawy zostało ustalone, co następuje: odwołujący prowadził działalność gospodarczą w zakresie doradztwa podatkowego od 2003 r. Z tego tytułu zgłoszony był wyłącznie do ubezpieczenia zdrowotnego od 1.11.2005 r. do 31.12.2009 r., a od dnia 1.01.2010 r. do ubezpieczenia społecznego z tytułu działalności gospodarczej. W okresie od 1.11.2005 r. do 31.12.2009 r. odwołujący był zatrudniony w PPHU P. A. M. w wymiarze 1/4 etatu, a od 1.04.2007 r. do 31.12.2008 r. u J. H. w pełnym wymiarze czasu pracy. Decyzją z dnia 3 listopada 2010 r. organ rentowy stwierdził, że odwołujący podlega obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym z tytułu działalności gospodarczej w okresie od 1.12.2005 r. do 31.12.2005 r., od 1.12.2006 r. do 31.03.2007 r. i od 1.01.2009 r. do 31.12.2009 r. Organ rentowy po uprawomocnieniu się decyzji z dnia 3 listopada 2010 r. wzywał odwołującego do złożenia dokumentów korygujących. Odwołujący nie złożył takich dokumentów, stąd organ rentowy dokonał rozliczenia jego konta, stwierdzając, że odwołujący nie wykazuje okresu dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, aby uzyskać prawo do zasiłku chorobowego dla siebie i dla swojej żony - zgłoszonej do ubezpieczenia społecznego jako osoba współpracująca od dnia 9.09.2009 r. Od stycznia 2010 r. odwołujący opłacał składki na ubezpieczenie społeczne ubezpieczenia chorobowe w kwotach odpowiadających kwotom należnym za dany miesiąc. W dniu 9.09.2009 r. do 31.10.2010 r. odwołujący zgłosił do ubezpieczenia społecznego jako osobę współpracującą swoją żonę E. T. W okresie od 22.11.2009 r. do 29.04.2010 r. E. T. przebywała na zwolnieniu lekarskim, a od 30.04.2010 r. do 30.09.2010 r. na urlopie macierzyńskim. Świadczenia powyższe dla E. T. organ rentowy wypłacił. Zadłużenia M. T. w dacie ubiegania się o zasiłek chorobowy z tytułu jego niezdolności do pracy oraz o świadczenia z ubezpieczenia społecznego - zasiłek chorobowy i zasiłek macierzyński dla osoby współpracującej wynosiło 14.292,22 zł z tytułu składek na FUS, FUZ i FP i FGŚP plus odsetki od tych należności 6.121,00 zł. W oparciu o powyższe ustalenia faktyczne Sąd Okręgowy stwierdził, że odwołujący nie wykazał wymaganego okresu opłacania składek na ubezpieczenie społeczne do przyznania prawa do zasiłków chorobowych oraz zasiłków chorobowych i macierzyńskich dla osoby współpracującej. Sąd Okręgowy nie podzielił poglądu Sądu pierwszej instancji, że organ rentowy nie miał prawa przeliczyć konta odwołującego, ustalić stanu zadłużenia, zaliczyć dokonane wpłaty na ubezpieczenie dobrowolne na ubezpieczenie obowiązkowe. Wskazał, że w tym zakresie obowiązują przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585) i rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 kwietnia 2008 r. w sprawie szczegółowych zasad trybu postępowania w sprawach rozliczania składek, do których poboru jest zobowiązany ZUS (Dz.U. Nr 78, poz. 465). W sytuacji stwierdzenia nieprawidłowości w zgłoszeniach dokonywanych przez odwołującego w latach przed 2010 r. organ rentowy powinien ustalić stan zadłużenia odwołującego zarówno z jego własnego ubezpieczenia oraz z tytułu ubezpieczenia osoby współpracującej. Gdy odwołujący składał wnioski o wypłatę świadczeń z ubezpieczenia dobrowolnego chorobowego w lipcu, listopadzie i grudniu 2010 r. wiedział, że zalega ze składkami za okresy wcześniejsze. Dotyczy to także okresu w lipcu 2010 r., gdyż wiedział, że deklaracje nie odpowiadały stanowi faktycznemu. Nie można stwierdzić, że w momencie, gdy odwołujący zaczął opłacać składki na wszystkie ubezpieczenia w kwotach odpowiadających wymaganym od stycznia 2010 r., nastąpiło oddzielenie jego sytuacji sprzed 2010 r. od sytuacji po 1 stycznia 2010 r. Sąd wskazał, że w myśl art. ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512) ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeśli ubezpieczony jest dobrowolnie. Do okresów ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeśli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni. Odwołujący przez fakt zalegania z opłacaniem składek na ubezpieczenie obowiązkowe nie wykazał wymaganego okresu karencji do przyznania prawa do zasiłków chorobowych. Dotyczy to także zasiłku chorobowego i macierzyńskiego dla osoby współpracującej. Zgodnie z art. 66 powołanej ustawy, wypłatę zasiłku z ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego wstrzymuje się, jeśli prawo do zasiłku ustało albo wcale nie przysługiwało. Z kolei w myśl art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami. Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania oraz świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenie przez osobę pobierającą świadczenie. Zgodnie z ust. 6 powołanego przepisu, jeżeli pobranie nienależnych świadczeń spowodowane było przekazaniem przez płatnika składek lub inny podmiot nieprawdziwych danych mających wpływ na prawo do świadczeń lub ich wysokość, obowiązek zwrotu tych świadczeń wraz z odsetkami, obciąża odpowiednio płatnika lub inny podmiot. W ocenie Sądu, wypłacenie świadczeń dla osoby współpracującej nastąpiło na skutek świadomego wprowadzenia w błąd organu rentowego przez odwołującego. Świadczy o tym chociażby sprawa dotycząca próby wykazania istnienia innej podstawy ubezpieczenia, będąca przedmiotem rozważań w toku niniejszego postępowania, a także wcześniejsze próby niepodlegania ubezpieczeniu społecznemu z tytułu działalności gospodarczej, których dotyczyła decyzja z dnia 3 listopada 2010 r. Sąd Okręgowy stwierdził, że w momencie, gdy odwołujący składał wnioski o wypłatę świadczeń z ubezpieczenia społecznego dla osoby współpracującej i dla siebie, wiedział, że podane we wnioskach dane nie odpowiadają stanowi faktycznemu. Odwołujący podał nieprawdziwe informacje o stanie swojego zadłużenia. Wobec powyższego Sąd uznał, że odwołujący nie posiadał wymaganego przepisem art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512) okresu dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego podobnie jak i zainteresowana E. T. i uznał, że zaistniały warunki do obciążenia M. T. obowiązkiem zwrotu nienależnie pobranych świadczeń dla osoby współpracującej. M. T. od wyroku Sądu Apelacyjnego wniósł skargę kasacyjną zaskarżając to orzeczenie w całości poprzez błędną wykładnię przepisów art. 47 ust. 1 pkt 3 i art. 47 ust. 6 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych w związku z § 11 ust. 1, ust. 3 i § 12 ust. 1, ust. 2, ust. 3, ust. 4, ust. 5 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 kwietnia 2008 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu postępowania w sprawach rozliczenia składek, do których poboru jest zobowiązany Zakład Ubezpieczeń Społecznych polegającą na przyjęciu, że organ rentowy był uprawniony do ponownego przeliczenia konta powoda i zaliczenia dokonanych przez niego płatności na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe niezgodnie z oznaczeniem wskazanym przez powoda na dokumencie płatniczym, na skutek czego zastosował (chociaż nie powinien) art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych; błędną wykładnię przepisów art. 84 ust. 1, ust. 2 pkt 1 i 2, ust. 6 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych przez przyjęcie, że w sprawie doszło do pobrania nienależnego świadczenia; niewłaściwe zastosowanie art. 31 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych w związku z art. 51 § 1, art. 59 § 1 pkt 1, art. 60 § 1 i art. 62 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa poprzez jego pominięcie, co doprowadziło do wadliwej wykładni przepisów art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa i w konsekwencji przyjęcia, że powód oraz osoba współpracująca nie posiadali 90 dniowego okresu wyczekiwania. Mając powyższe na uwadze ubezpieczony wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku Sądu Okręgowego w całości i przekazanie sprawy temu Sądowi do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania.
Już dziś zamów dostęp
do IFK Platforma Księgowych i Kadrowych
- Codzienne aktualności prawne
- Porady i artykuły z najpopularniejszych czasopism INFOR wraz z bieżącymi wydaniami
- Bogatą bibliotekę materiałów wideo
- Merytoryczne dodatki, ściągi, plakaty
