Wyrok SN z dnia 19 stycznia 2024 r., sygn. II CSKP 1158/22

19 stycznia 2024 r.

Sąd Najwyższy w Izbie Cywilnej w składzie:

SSN Paweł Grzegorczyk (przewodniczący)
‎SSN Agnieszka Piotrowska (sprawozdawca)
‎SSN Władysław Pawlak

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym 19 stycznia 2024 r. w Warszawie
‎skargi kasacyjnej A. spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w G.
‎od wyroku Sądu Apelacyjnego w Katowicach
‎z 29 stycznia 2021 r., I ACa 58/20,
‎w sprawie z powództwa A. spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w G.
‎przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w Warszawie
‎o zapłatę,

1) oddala skargę kasacyjną,

2) oddala wniosek pozwanego o zasądzenie od powódki
‎na jego rzecz kosztów postępowania kasacyjnego.

UZASADNIENIE

Wyrokiem z 16 października 2019 r. Sąd Okręgowy w Katowicach oddalił powództwo. Ustalił, że powodowa Spółka powstała w wyniku przekształcenia przedsiębiorcy M. R., prowadzącej jednoosobową rejestrowaną działalność gospodarczą pod firmą A. w spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością (art.584 k.s.h.) i jest następcą prawnym przedsiębiorcy przekształcanego (art. 584 § 2 k.s.h.). Poprzedniczka prawna powodowej Spółki prowadziła trzy apteki: „N.” w G., „N.1” w Z. oraz „A.” w G., w których sprzedawała, między innymi, produkty lecznicze i wyroby medyczne refundowane przez stronę pozwaną ze środków publicznych. W ostatnim kwartale 2011 r. pozwany Fundusz przeprowadził w tych aptekach kontrole w celu sprawdzenia prawidłowości sprawozdanych do systemu informatycznego pozwanego Funduszu danych z recept wystawionych w okresie od 16 stycznia 2010 r. do 31 maja 2011 r. na refundowane produkty lecznicze i wyroby medyczne. W wyniku przeprowadzonej kontroli stwierdzono nieprawidłowości dotyczące 2737 recept, polegające na nieprzedłożeniu recept, stanowiących podstawę do wypłaty refundacji. W zbiorach recept przekazanych do kontroli stwierdzono bowiem m.in. numery recept różne od numerów recept sprawozdanych- nigdy nie przekazane do refundacji, wskazanie innego świadczeniobiorcy niż wpisany na recepcie, wskazanie innego lekarza wystawiającego receptę niż ten, którego dane znajdują się na recepcie, wskazanie innego świadczeniodawcy niż ten którego pieczęć/nalepka/nadruk widnieje na recepcie. Powódka nie zgodziła się z ustaleniami pozwanego i odmówiła podpisania dwóch z trzech protokołów kontroli. W aptece „N.” w G. stwierdzono nieprawidłowości w przypadku 1631 recept, w następstwie czego pozwany wezwał powódkę do zwrotu na rzecz pozwanego kwoty 87 392,88 zł jako łącznej wartości refundacji tych recept. Pozwany wystawił 10 lutego 2012 r. notę księgową na kwotę 87 392,88 zł, a następnie oświadczeniami z 2 marca 2012 r., 16 marca 2012 r., 3 kwietnia 2012 r. oraz 17 kwietnia 2012 r. dokonał potrącenia tej kwoty z wierzytelności przysługującej powódce na bieżąco z tytułu refundacji. W wyniku kontroli w A. w G. stwierdzono nieprawidłowości w przypadku 1250 recept, w następstwie czego pozwany wezwał powódkę do zwrotu na rzecz pozwanego kwoty 162 920 zł odpowiadającej łącznej wartości zakwestionowanych recept. Pozwany wystawił 10 lutego 2012 r. notę księgową na kwotę 162 920 zł, a następnie oświadczeniami z 16 marca 2012 r., 30 marca 2012 r., 3 kwietnia 2012 r., 6 kwietnia 2012 r., 17 kwietnia 2012 r., 20 kwietnia 2012 r., 2 maja 2012 r. oraz 31 maja 2012 r. dokonał potrącenia tej kwoty z wierzytelności przysługującej powódce na bieżąco z tytułu refundacji. Kontrola przeprowadzona w aptece „N.1” w Z. wykazała nieprawidłowości w zakresie sprawozdanych danych ze 112 recept na refundowane produkty lecznicze i wyroby medyczne. W konsekwencji pozwany wezwał powódkę do zwrotu na rzecz pozwanego kwoty 37 313,47 zł odpowiadającej łącznej wartości zakwestionowanych recept. Oświadczeniami z 2 marca 2012 r., 16 marca 2012 r., 3 kwietnia 2012 r., 17 kwietnia 2012 r., 2 maja 2012 r. oraz 18 maja 2012 r. pozwany dokonał potrącenia tej kwoty z wierzytelności przysługującej powódce na bieżąco z tytułu refundacji. Powódka nie zgodziła się z zaleceniami pokontrolnymi. Odnośnie do postępowania kontrolnego nr […] wywodziła, że apteka jest w posiadaniu recept, na podstawie których wydała pacjentom refundowane leki. Wystąpiła jedynie różnica między danymi przekazanymi w wersji elektronicznej (kodem recepty), a rzeczywistym kodem recepty, co nie oznaczało braku recepty. Wskazała, że do części błędnie przekazanych danych zostały już sporządzone‎i przekazane korekty zerowe i korekty takie powódka ma zamiar sporządzić do wszystkich błędnie przekazanych danych. W odpowiedzi na to pozwany podniósł, że dane przekazywane w komunikacie elektronicznym powinny być zgodne z danymi zapisanymi na recepcie, co oznacza, że również numer recepty powinien być zgodny ze stanem faktycznym. Podkreślił, że podczas kontroli nie stwierdzono wersji papierowej recept, które zostały przekazane w danych elektronicznych‎w kontrolowanym okresie obejmującym lata 2006-2011. Wskazał także na konieczność odpowiedniego udokumentowania przez powódkę przekazanych‎w formie elektronicznej korekt zerowych. Jednocześnie pozwany poinformował powódkę, iż zgodnie z § 31 ust. 8 zarządzenia nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 13 maja 2009 r. w sprawie planowania, przygotowania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli, nie przysługuje prawo wnoszenia zastrzeżeń do ocen, uwag i wniosków zawartych w zaleceniach pokontrolnych. W piśmie z 9 lutego 2012 roku skierowanym do powódki, pozwany wskazał, że podczas kontroli stwierdzono brak 1250 recept sprawozdanych (ujętych) w komunikacie elektronicznym, a wyjaśnienia powódki w tym przedmiocie mogły być przyjęte tylko pod warunkiem odnalezienia recept w postaci papierowej, które pokrywałyby się z danymi sprawozdanymi przed rozpoczęciem kontroli. Pozwany poinformował, iż wysyłanie korekt do zakwestionowanych podczas kontroli recept jest niedopuszczalne, zaś dane z recept muszą się zgadzać ze sprawozdaniem w formie elektronicznej. Stwierdzenie powódki dotyczące odnalezienia 25 recept jest nieprecyzyjne, nadto powódka nie podała konkretnych numerów odnalezionych recept ani danych takich jak numer recepty czy dane zaordynowanych leków. Podkreślono, iż zgodnie z załącznikiem nr 12 do Zarządzenia nr [...] Prezesa NFZ z 13 maja 2009 r. ze zm. w sprawie planowania przygotowania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli, po kontroli aptek nie jest przewidziany tryb odwoławczy do zaleceń pokontrolnych. W piśmie z 28 marca 2012 r. skierowanym do powódki, pozwany poinformował, że proces odwoławczy dotyczący postępowań kontrolnych nr […] oraz […]1 został zakończony i rozpatrywanie odwołań wniesionych po terminie jest bezzasadne. W piśmie z 14 lutego 2012 r. skierowanym do pozwanego powódka wskazała, iż przesłanki z art. 63 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, na które powołuje się pozwany, zostały dochowane przez powódkę, skoro zostały sporządzone zestawienia oraz przesłane informacje, które dopiero po przeprowadzeniu kontroli okazały się błędne. Wskazała, iż istotą przekazywanych korekt zerowych jest poprawa błędnie przesłanych danych w komunikatach elektronicznych.

Treści dostępne dla abonentów IFK Platformy Księgowych i Kadrowych

Już dziś zamów dostęp
do IFK Platforma Księgowych i Kadrowych

• Codzienne aktualności prawne
• Porady i artykuły z najpopularniejszych czasopism INFOR wraz z bieżącymi wydaniami
• Bogatą bibliotekę materiałów wideo
• Merytoryczne dodatki, ściągi, plakaty

Zamów teraz Masz już konto? Zaloguj się