§ 2.[Dokumentacja medyczna oraz karta badania w związku z chorobą zawodową] 1. Dokumentacja medyczna dotycząca chorób zawodowych obejmuje:

1) [1] skierowanie na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej oraz kartę badania w związku z chorobą zawodową;

2) dokumentację zbiorczą, którą stanowi księga podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych.

2. Karta badania w związku z chorobą zawodową zawiera:

1) dane identyfikacyjne jednostki orzeczniczej (nazwa, adres, numer identyfikacyjny REGON);

2) dane identyfikacyjne osoby badanej (imię i nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, numer ewidencyjny PESEL);

3) dane identyfikacyjne podmiotu kierującego na badanie (nazwa, adres);

4) dane o zatrudnieniu osoby badanej (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON) lub informacje o pobieraniu emerytury lub renty albo pozostawaniu bez pracy;

5) dane dotyczące zatrudnienia, z którym wiąże się podejrzenie powstania choroby zawodowej (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON), oraz informacje o narażeniu zawodowym w okresie tego zatrudnienia;

6) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

7) wyniki konsultacji i badań diagnostycznych;

8) treść orzeczenia lekarskiego, w tym orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do jej rozpoznania;

9) podpis lekarza wykonującego badanie i pieczęć dokumentującą posiadanie specjalizacji lekarskiej niezbędnej do wykonywania orzecznictwa w zakresie chorób zawodowych, określonej w odrębnych przepisach, albo informację wskazującą na posiadanie tej specjalizacji.

3. Prowadzenie, przechowywanie i udostępnianie kart badań w związku z chorobą zawodową określają przepisy wydane na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159, 742 i 1245).

4. Dane umieszczane w księdze podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych oraz sposób jej prowadzenia i przechowywania określają przepisy w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy oraz sposobu jej prowadzenia i przechowywania.

5. [2] Skierowanie na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej wydawane przez lekarza lub lekarza dentystę zawiera:

1) dane identyfikacyjne osoby badanej (imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL albo datę i miejsce urodzenia, jeżeli numer PESEL nie został nadany);

2) dane identyfikacyjne podmiotu kierującego na badanie (nazwę, adres);

3) nazwę choroby zawodowej, której dotyczy podejrzenie, i jej numer pozycji w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy;

4) podpis i pieczęć lekarza albo oznaczenie i podpis lekarza kierującego na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej.

§ 3.[Wzory formularzy] Określa się wzory formularzy stosowanych w postępowaniu dotyczącym zgłaszania, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz zawiadamiania o skutkach choroby zawodowej:

1) wzór zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) [3] (uchylony)

3) wzór skierowania na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania wydawanego przez państwowego inspektora sanitarnego, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) wzór karty oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia;

5) wzór orzeczenia lekarskiego o rozpoznaniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia;

6) wzór orzeczenia lekarskiego o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 6 do rozporządzenia;

7) wzór decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 7 do rozporządzenia;

8) wzór decyzji o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 8 do rozporządzenia;

9) wzór karty stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 9 do rozporządzenia;

10) wzór zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 10 do rozporządzenia.

Załącznik nr 2

(uchylony) [4]